SELAMAT DATANG DI ndesathok.blogspot.com
NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………………… |
No. KODE WILAYAH |
|
KABUPATEN |
: ……………………………………. |
||||
ALAMAT :
…………………………………………………...... |
|
|
|
|
KECAMATAN |
: ……………………………………. |
||
RT:
………………… RW: ……………………. |
|
|
|
|
DESA/KELURAHAN |
: ……………………………………. |
||
No. Urut |
Nama Lengkap |
NIK/NIS |
Jenis Kelamin |
Tempat Lahir |
Tanggal Lahir |
Agama |
Pendidikan |
Pekerjaan |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
No. Urut |
Status Perkawinan |
Status Hubungan Dalam
Keluarga |
Kewarganegaraan |
Dokumen Imigrasi |
Nama Orang Tua |
||
No. Paspor |
No. KITAS/KITAP |
Ayah |
Ibu |
||||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
Perhatian : Setiap Keluarga wajib memiliki Kartu Keluarga,
Pelanggaran terhadap ketentuan ini dapat dihukum Pidana Kurungan atau denda. Kartu Keluarga ini digunakan untuk mendapatkan
pelayanan administrasi kependudukan (KTP, Surat Kelahiran, Kematian,
Pindahan, dll. |
MENGETAHUI CAMAT
…………………………… |
Kepala Desa/Kelurahan
…………………………… |
Ketua RW
…………………………… |
Ketua RT
…………………………… |
Kepala Keluarga
…………………………… |
UNTUK FILE .DOCX NYA SILAHKAN :
Comments
Post a Comment