PEMERINTAH KABUPATEN …………………….. KECAMATAN ……………… DESA …………………… Alamat : ……………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. : Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten …………, Menerangkan bahwa : Nama : Tempat/ Tgl Lahir : Pekerjaan : Agama : Alamat : TELAH MENINGGAL DUNIA pada : Hari / tanggal : Pukul : Tempat : Dimakamkan di : Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …….……….., ……………………….. Kepala Desa ……………. …………………….. UNTUK FILE BERJ