Format Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN ……………………..

KECAMATAN ………………

DESA ……………………

Alamat : ………………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. :                                       

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa …………… Kecamatan …………… Kabupaten …………, Menerangkan bahwa :

Nama                                       :
Tempat/ Tgl Lahir                   :
Pekerjaan                                 :
Agama                                     :
Alamat                                                :

TELAH MENINGGAL DUNIA 

pada :
Hari / tanggal                          :
Pukul                                       :
Tempat                                    :

Dimakamkan di                       :

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….……….., ………………………..

Kepala Desa …………….

……………………..

 UNTUK FILE BERJENIS DOC NYA SILAHKAN TINGGAL

DOWNLOAD